訪問歯科診療依頼フォーム 訪問歯科診療をご希望の方は以下のフォームよりご依頼ください。 訪問歯科の依頼はどちらですか?必須 ふじた歯科 牛久市歯科医師会 患者様氏名(カタカナ)必須 性別・年齢必須 男 女 年齢 歳 患者様住所または施設名必須 ご依頼者様氏名・続柄必須 続柄 折り返しご連絡できる電話番号必須 要介護度は? 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 要支援 1 要支援 2 わからない ケアマネージャーさん お名前 不明の場合は空欄 ケアマネージャーさん 事業所名 不明の場合は空欄 ケアマネージャーさん お電話番号 不明の場合は空欄 どんなことでお困りですか? 歯 痛い 欠けた 取れた 虫歯 歯周病 腫れた 入れ歯 痛い 壊れた 新しく作りたい 口内炎 ケア 口腔ケア希望 口臭 飲み込みづらい その他 往診車を停められるスペースはありますか? はい いいえ ご希望の訪問診療曜日・時間帯